委任状

  • 会員ご本人様が各種手続きにお越しいただけない場合は、こちらの「委任状」を印刷しご記入のうえ、代理人の方にお渡しください。
    代理人の方は、「委任状」・友の会『会員証』・必要書類と代理人ご本人様を証明する公的機関発行の「身分証明書」をお持ちください。
  • ※「口座自動振替積立」の会員様は、「満期・継続入会手続きのご案内(封書)」に同封の「委任状」をお使いいただけます。
  • ※「委任状」は、会員ご本人様直筆のものをご用意ください。

記入方法

【会員様 ご記入欄】
@記入日(西暦)
A6177から始まる16ケタの友の会『会員証・お買物カード』番号を記入
B会員様の氏名を記入 押印(会員様の印鑑)
C手続きを依頼する代理人様の氏名・住所・電話番号・会員様との関係を記入
D手続内容に○印
  • 満期・入会…満期・継続入会手続きの場合
  • 新規入会…新規入会手続きの場合
  • 解約…解約手続きの場合
  • その他( )…上記以外の手続きの場合(手続き内容記入)
【代理人様 ご記入欄】
E代理人様の氏名を記入 押印(代理人様の印鑑)